ご予約フォーム

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ご質問1

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初めての方のみご回答ください。

ご質問2-1
スクールカウンセリングや民間のカウンセリングを受けたことがありますか?

ご質問2-2
これまでに精神科、心療内科での治療歴はありますか?

ご質問2-3
親と子のセラピールームをどこでお知りになりましたか?

ご希望コース


お連れ様情報

お連れ様のお名前 例)山田 太郎

お連れ様のフリガナ 例)ヤマダ タロウ

お連れ様の性別

お連れ様の年齢

お二人のご関係

ご希望日時

※土・日・祝の場合、10:00〜 平日の場合、11:00〜(火曜日は定休日となります。)

第1希望

第2希望

第3希望

ご相談内容

学習催眠を受けられる方はお子様のお名前、年齢、学年をご記入ください。
催眠療法を受けられる目的・ご相談内容(なるべく詳しくご記入願います)

ご希望の連絡方法

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